Clozaril (clozapina) representa un antipsicótico atípico de segunda generación, reservado para el manejo de la esquizofrenia resistente al tratamiento cuando otras terapias han resultado inefectivas. Su mecanismo de acción único, que combina antagonismo de receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos, le confiere un perfil eficacia-tolerabilidad distintivo dentro de su clase terapéutica. Su uso está estrictamente regulado debido al riesgo de agranulocitosis, requiriendo un programa de monitorización hematológica obligatorio. Este fármaco está indicado también para reducir el riesgo de conducta suicida recurrente en pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.

Características

• Principio activo: Clozapina
• Clase terapéutica: Antipsicótico atípico
• Formas farmacéuticas: Comprimidos de 25 mg y 100 mg
• Farmacocinética: Biodisponibilidad oral del 50-60%, unión proteica del 95%
• Metabolismo: Hepático, principalmente mediante CYP1A2
• Vida media: 12-16 horas (dosis dependiente)
• Excreción: Principalmente renal (50%) y fecal (30%)

Beneficios

• Eficacia superior en esquizofrenia resistente al tratamiento comparado con otros antipsicóticos
• Reducción significativa del riesgo de conductas suicidas en pacientes con esquizofrenia
• Menor incidencia de efectos extrapiramidales que los antipsicóticos típicos
• Mejora de los síntomas negativos de la esquizofrenia
• Efecto favorable sobre la agresividad y hostilidad
• Potencial efecto beneficioso en comorbilidades afectivas

Uso común

Clozaril está indicado específicamente para el tratamiento de la esquizofrenia resistente, definida como falta de respuesta satisfactoria al menos a dos ensayos terapéuticos diferentes con antipsicóticos (incluyendo al menos un antipsicótico atípico) administrados en dosis adecuadas durante tiempo suficiente. También se emplea para reducir el riesgo de comportamiento suicida recurrente en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que están en riesgo crónico de comportamiento suicida. Su uso requiere evaluación psiquiátrica especializada y exclusión de otras alternativas terapéuticas.

Dosificación y administración

El tratamiento con Clozaril debe iniciarse con 12,5 mg una o dos veces al día, incrementando gradualmente según tolerancia hasta alcanzar la dosis terapéutica. La dosis de mantenimiento usual oscila entre 300-450 mg/día, con un máximo de 900 mg/día. La titulación debe ser lenta, con incrementos de 25-50 mg cada 2-3 días. La administración se realiza por vía oral, preferentemente con alimentos para minimizar molestias gastrointestinales. La monitorización de niveles plasmáticos puede ser útil en casos de falta de respuesta o efectos adversos, con rango terapéutico objetivo de 350-500 ng/mL.

Precauciones

El uso de Clozaril requiere precauciones especiales debido a su perfil de seguridad. Es mandatorio el registro en el programa de monitorización hematológica antes de iniciar tratamiento. Debe realizarse hemograma completo semanal durante las primeras 18 semanas, luego mensualmente mientras continúe el tratamiento. Se debe suspender inmediatamente si el recuento de neutrófilos desciende por debajo de 1500/μL. Precaución extrema en pacientes con antecedentes cardiovasculares, epilepsia, glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática o estreñimiento crónico. Monitorización regular de peso, glucemia y perfil lipídico recomendada.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad conocida a la clozapina
• Incapacidad para participar en el programa de monitorización hematológica
• Leucopenia previa inducida por clozapina
• Trastornos mieloproliferativos
• Intoxicación por depresores del SNC, alcohol, opiáceos
• Enfermedad hepática activa no controlada
• Miocarditis o cardiomiopatía preexistente
• Epilepsia no controlada
• Glaucoma de ángulo estrecho no tratado

Efectos adversos posibles

Los efectos adversos más significativos incluyen agranulocitosis (1-2%), que requiere monitorización estricta; sedación (39%); sialorrea (31%); taquicardia (25%); mareos (19%); estreñimiento (14%); y aumento de peso (4%). Efectos graves menos frecuentes incluyen miocarditis (0,7-1,2%), convulsiones (1-5%), síndrome neuroléptico maligno (<0,1%) y alteraciones metabólicas. La incidencia de efectos extrapiramidales es significativamente menor que con antipsicóticos típicos. La mayoría de efectos adversos son dosis-dependientes y manejables con ajuste posológico.

Interacciones medicamentosas

Clozaril presenta numerosas interacciones relevantes. Inhibidores del CYP1A2 (fluvoxamina, ciprofloxacino) aumentan significativamente sus niveles. Inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, rifampicina) disminuyen sus concentraciones. Potencia efectos de depresores del SNC, antihipertensivos y anticoagulantes. Interacción peligrosa con otros fármacos mielosupresores. Evitar combinación con antipsicóticos de prolongación QT. Precaución con fármacos anticolinérgicos por riesgo de íleo paralítico. La combinación con litio requiere monitorización estrecha por riesgo de encefalopatía.

Dosis olvidada

En caso de olvido de dosis, administrar tan pronto como sea recordado, siempre que no esté próximo el horario de la siguiente dosis. Nunca duplicar dosis para compensar la olvidada. Si han transcurrido más de 48 horas desde la última dosis, reiniciar con 12,5-25 mg e incrementar gradualmente hasta la dosis previa. Interrupciones superiores a 2 días requieren reevaluación médica antes de reinicio. La interrupción brusca puede precipitar síntomas de abstinencia o rebote psicótico.

Sobredosis

La sobredosis se manifiesta con sedación profunda, delirium, coma, taquicardia, hipotensión, insuficiencia respiratoria y convulsiones. El tratamiento es sintomático y de soporte. No existe antídoto específico. El lavado gástrico puede ser efectivo si se realiza dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión. La diálisis no es efectiva debido a la alta unión proteica. Monitorización cardíaca y de función respiratoria obligatoria. El tratamiento de las convulsiones con benzodiacepinas. La hipotensión responde a fluidos y noradrenalina.

Almacenamiento

Conservar en envase original bien cerrado, protegido de la luz y la humedad, a temperatura ambiente (15-30°C). Mantener fuera del alcance de niños. No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el envase. Los comprimidos deben conservarse en su blíster original hasta el momento de su administración. Desechar adecuadamente los medicamentos no utilizados o caducados según normativa local.

Advertencia legal

Clozaril es un medicamento sujeto a prescripción médica restringida. La información proporcionada tiene carácter educativo y no sustituye el criterio médico profesional. El tratamiento debe ser supervisado por psiquiatra con experiencia en el uso de este fármaco. El incumplimiento del programa de monitorización hematológica constituye contraindicación absoluta. La decisión terapéutica debe basarse en evaluación individualizada riesgo-beneficio. Consulte siempre con su médico acerca de efectos adversos o preocupaciones.

Evaluaciones clínicas

Los estudios controlados demuestran eficacia superior de clozapina frente a otros antipsicóticos en esquizofrenia resistente, con tasas de respuesta del 30-60% versus 4-17% con comparadores. La reducción del riesgo suicida alcanza el 85% en meta-análisis. Los perfiles de tolerabilidad, aunque requieren monitorización estrecha, muestran mejor perfil extrapiramidal que alternativas. La adherencia al programa de monitorización ha reducido la incidencia de agranulocitosis grave por debajo del 0,5% en registros modernos. La relación beneficio-riesgo sigue siendo favorable en población seleccionada.