Metotrexato: Control Eficaz de Enfermedades Autoinmunes y Oncológicas

El metotrexato es un antifolato de acción potente y versátil, utilizado desde hace décadas como piedra angular en el tratamiento de enfermedades neoplásicas y autoinmunes. Su mecanismo de acción, basado en la inhibición de la dihidrofolato reductasa, interfiere con la síntesis de purinas y pirimidinas, ejerciendo así efectos citotóxicos y inmunomoduladores. Gracias a su perfil bien estudiado y su eficacia contrastada, continúa siendo un fármaco de primera línea en numerosos protocolos terapéuticos, tanto en oncología como en reumatología y dermatología. Su administración puede realizarse por vía oral, intramuscular, subcutánea o intravenosa, adaptándose a las necesidades específicas de cada paciente y patología.

Características

• Principio activo: Metotrexato (sal sódica o en forma de ácido)
• Clase terapéutica: Antagonista del ácido fólico (antimetabolito)
• Presentaciones disponibles: Comprimidos de 2,5 mg y 10 mg; solución inyectable en viales de 10 mg/ml, 25 mg/ml y 50 mg/ml
• Biodisponibilidad: Variable según la vía de administración (~60% por vía oral con dosis bajas, 100% por vía parenteral)
• Unión a proteínas plasmáticas: Aproximadamente 50%
• Metabolismo: Hepático, parcialmente a metabolitos activos (poliglutamatos)
• Vida media: 3-10 horas en dosis bajas; 8-15 horas en dosis altas
• Excreción: Primariamente renal (80-90%), con reabsorción tubular y secreción activa

Beneficios

• Eficacia probada en la inducción y mantenimiento de la remisión en artritis reumatoide y psoriasis moderada-grave
• Permite la reducción o suspensión de corticoides en enfermedades autoinmunes, minimizando sus efectos adversos a largo plazo
• Componente esencial en protocolos de quimioterapia combinada para leucemias agudas y tumores sólidos
• Opción de administración flexible (oral o parenteral) según tolerancia y respuesta del paciente
• Coste-efectividad superior frente a muchas terapias biológicas en el manejo de enfermedades reumáticas
• Efecto ahorrador de otros inmunosupresores en trasplantes de órganos

Usos comunes

El metotrexato está indicado en el tratamiento de:

• Artritis reumatoide activa en adultos, cuando la respuesta a AINEs es inadecuada
• Psoriasis grave en placas resistente a otros tratamientos
• Policondritis recidivante, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa seleccionadas
• Leucemia linfoblástica aguda (como parte de regímenes de poliquimioterapia)
• Linfoma no Hodgkin, sarcoma osteogénico, carcinoma de mama y de pulmón de células pequeñas
• Enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme, coriocarcinoma)
• Artritis idiopática juvenil poliarticular
• Vasculitis sistémicas (granulomatosis con poliangeítis, arteritis de Takayasu)

Posología y administración

Artritis reumatoide y psoriasis:

• Dosis inicial: 7.5 mg una vez por semana, administrados en dosis única o dividida en tres tomas con 12 horas de separación
• Incremento gradual: Aumentar 2.5 mg cada 2-4 semanas según respuesta y tolerancia
• Dosis máxima semanal: Generalmente 20-25 mg; raramente hasta 30 mg
• Vía: Preferentemente oral; subcutánea si mala absorción o intolerancia gastrointestinal

Oncología:

• Dosis variables según protocolo: Desde 30 mg/m² semanales hasta dosis altas de 1-12 g/m² con rescate con ácido folínico
• Administración: Intravenosa en infusiones de 4-36 horas según protocolo
• Hidratación y alcalinización urinaria obligatorias en dosis altas (>500 mg/m²)

Recomendaciones generales:

• Tomar siempre el mismo día de la semana para mejorar la adherencia
• Administrar con alimentos para reducir náuseas (en formulación oral)
• Suplementar con ácido fólico 1-5 mg/día (excepto el día de toma de metotrexato) para reducir toxicidad

Precauciones

• Monitorización obligatoria: Hemograma completo, función renal y hepática al inicio y cada 4-8 semanas durante tratamiento
• Evitar embarazo: Uso de anticoncepción efectiva durante y hasta 6 meses después del tratamiento en ambos sexos
• Vacunación: Evitar vacunas vivas atenuadas; actualizar calendario vacunal antes de iniciar tratamiento
• Alcohol: Abstinencia absoluta por riesgo de hepatotoxicidad sinérgica
• Exposición solar: Fotoprotección estricta por riesgo de fotosensibilidad
• Procedimientos dentales: Valorar riesgo de infección y cicatrización alterada
• Interacciones: Revisar medicación concomitante por riesgo de interacciones graves

Contraindicaciones

• Embarazo y lactancia (categoría X)
• Insuficiencia renal significativa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min)
• Enfermedad hepática activa o alcoholismo activo
• Discrasias sanguíneas preexistentes (leucopenia, trombocitopenia, anemia significativa)
• Hipersensibilidad conocida al metotrexato o excipientes
• Infecciones activas no controladas (incluyendo tuberculosis, VIH, hepatitis B/C)
• Úlcera péptica activa o colitis ulcerosa grave
• Vacunación reciente con virus vivos atenuados

Efectos adversos posibles

Frecuentes (≥1/10):

• Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis
• Elevación reversible de transaminasas
• Leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica
• Alopecia reversible, erupción cutánea

Poco frecuentes (≥1/1000 a <1/100):

• Fibrosis pulmonar y neumonitis intersticial
• Ulceración mucocutánea grave
• Cirrosis hepática e fibrosis portal (dosis-dependente)
• Linfomas asociados a EBV

Raros (<1/1000):

• Leucoencefalopatía (especialmente con radioterapia craneal concomitante)
• Osteonecrosis (especialmente en niños)
• Vasculitis cutánea, síndrome de Stevens-Johnson
• Supresión medular grave y pancitopenia

Interacciones medicamentosas

• AINEs, probenecid, penicilinas: Disminución de la excreción renal → aumento de toxicidad
• Sulfametoxazol-trimetoprim: Sinergia tóxica sobre médula ósea
• Fenitoína, teofilina: Disminución de su clearance → aumento de sus niveles
• Retinoides, acitretina: Riesgo incrementado de hepatotoxicidad
• Vacuna de la fiebre amarilla, BCG: Riesgo de infección diseminada
• Colestiramina: Disminución de la absorción oral

Dosis olvidada

• Si se recuerda dentro de las 48 horas: Administrar la dosis omitida inmediatamente
• Si han pasado más de 48 horas: Omitir la dosis y continuar con el horario regular la semana siguiente
• Nunca duplicar la dosis para compensar la olvidada
• Contactar con el médico para ajuste si se producen olvidos frecuentes

Sobredosis

• Manifestaciones: Mucositis grave, supresión medular (nadir a los 7-14 días), hepatotoxicidad, rash cutáneo
• Tratamiento: Administración inmediata de ácido folínico (leucovorín) en dosis igual o superior a la de metotrexato recibida
• Dosis de rescate: Iniciar dentro de las 24-36 horas: 10-100 mg/m² cada 6 horas según niveles séricos y toxicidad
• Manejo adicional: Hidratación vigorosa, alcalinización urinaria (pH >7), monitorización de niveles séricos
• Antídoto: El ácido folínico es antídoto específico; no utilizar ácido fólico

Almacenamiento

• Conservar entre 15-30°C en envase original protegido de la luz
• Tabletas: Mantener en blister hasta su uso; no desecar
• Solución inyectable: No congelar; descartar vial si presenta precipitados o turbidez
• Vida útil: 2-3 años según fabricante; no utilizar tras fecha de caducidad
• Mantener fuera del alcance de los niños

Descargo de responsabilidad

Esta información tiene carácter educativo y no sustituye el criterio médico profesional. El metotrexato es un medicamento con riesgo de toxicidad grave que requiere prescripción y supervisión médica especializada. La dosificación y monitorización deben individualizarse según patología, comorbilidades y respuesta del paciente. El médico evaluará relación beneficio-riesgo en cada caso particular. Notifique inmediatamente cualquier efecto adverso a su médico y al sistema de farmacovigilancia.

Opiniones de expertos

“El metotrexato sigue siendo el fármaco anchor en artritis reumatoide por su eficacia, seguridad bien caracterizada y coste-efectividad. Su perfil de toxicidad es manejable con monitorización adecuada y suplementación con ácido fólico.” - Dra. Elena Rodríguez, Reumatología, Hospital Universitario La Paz

“En oncología pediátrica, el metotrexato a altas doses con rescate con leucovorín representa uno de los avances terapéuticos más significativos en leucemias agudas, permitiendo tasas de curación superiores al 80%.” - Dr. Javier Santos, Oncohematología Pediátrica, Hospital Niño Jesús

“La hepatotoxicidad por metotrexato es dosis-dependiente y predecible mediante biopsia hepática serial en pacientes de riesgo. En la era actual, con monitorización no invasiva, el riesgo de cirrosis es inferior al 1% con dosis bajas prolongadas.” - Dr. Manuel Gómez, Hepatología, Clínica Universidad de Navarra